医疗损害鉴定意见书

沪医损鉴[2016] 133号

上海市医学会

2016年9月18日


 

一、基本情况

委托人：上海市黄浦区人民法院

患方：

患者姓名：姜某某之子 性别：男 出生年月：2014年7月

联系人及联系方式：吕庆喜

医方：

医疗机构：上海市黄浦区中心医院

联系人及联系方式：范某某，四川中路109号

受理时间：2015年4月17日 鉴定时间：2016年9月7日 鉴定地点：华亭路44号

委托鉴定事项：上海市黄浦区中心医院（以下简称：黄浦中心医院）在对患者的诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，其人身医疗损害等级和医疗过错的责任程度。

二、争议要点

患方认为：

1. 临产前未做B超检查，没有及时发现巨大儿及脐带脱垂的潜在风险。对胎儿体重预估不足，分娩方式判断错误。

2.“胎膜自破”实为医方粗暴操作所致。

3. 出现脐带脱垂后，医方未及时进行剖宫产，延误手术时间，最终导致新生儿死亡。

医方认为：

1.根据产妇产前检查、入院后阴道检查，考虑胎儿为巨大儿可能， 医方按产科处理规范，首先阴道试产，并加强母胎监护。

2.出现脐带脱垂后，医方即刻采取相应处理，同时通知相关手术科室，手术及时。新生儿出生后积极抢救。

2.脐带脱垂为少见、后果严重可危及胎儿生命的严重并发症，结 局难以预测。

3.医方病史完全按照相关规定书写，相关病情亦对患者家属进行告知，医方医疗行为符合规范。

三、鉴定材料及鉴定过程说明 

患方提供的有关材料：

陈述材料1份

医方提供的有关材料：

答辩材料1份

有关调查材料：

1.法院移交材料：委托函原件1张、法院卷宗原件1册、住院病 案复印件1册、光盘(1张)。 鉴定过程的说明：

2015年4月16日上海市黄浦区人民法院委托上海市医学会组织 鉴定，2015年4月17日向黄浦区人民法院发出受理通知。2015年5 月11日各方交齐材料。

2015年5月26日通知医患双方抽取专家，因医患双方因抽签学 科未能达成一致，故中止鉴定。经法院协调后，2016年6月21日在 市医学会医疗鉴定工作办公室主持下，医患双方从上海市医学会医疗 损害技术鉴定专家库（产科、小儿内科）中各专业各随机抽取1名专家编号，医学会工作人员随机抽取1名产科专业的专家编号，共5位专家组成鉴定专家组，候补专家按各自抽签的顺序依次递补，各方确认后签字。

2016年8月25日通知医患双方鉴定会正式日期。2016年9月7 日组织召开鉴定会。2016年6月21日随机抽取的3位正式编号、2位 候补编号专家出席，组成专家鉴定组并推选产生组长1名。到会的患 方代表2名，医方代表3名。首先由医学会工作人员宣读鉴定会会场纪律，鉴定会由鉴定专家组组长主持。经过医患双方陈述、答辩，专 家提问后表决、合议，根据半数以上专家鉴定组成员意见形成“构成 医疗损害，医方承担对等责任”的鉴定意见。专家鉴定组成员在鉴定结 论《专家合议书》上签名，并在《医疗损害鉴定意见书》原稿中说明 理由，由专家鉴定组组长签发。

四、诊治摘要

孕妇姜某某孕期在黄浦中心医院共产前检查11次，孕期无高血 压，头晕，蛋白尿。胎儿生长曲线正常范围。婚育史：1-0-1-1, 2007 年足月顺产女婴，出生体重3700克，2009年早孕人流。2014年7月 2日B超：胎儿双顶径97_腹径122mmx109mm，胎盘III级，羊水指数150mm,脐动脉血流比值1.88,胎心胎动好;胎儿颈部脐带绕颈可能。

2014年7月11日2: 50孕妇因孕38+6周、腹痛2小时入住医方。 专科检查:腹围105cm，宫髙37cm，ROA，胎心140次/分，先露头，浅 入盆，胎儿估计4000土g。骨盆外测量：无异常。肛指检查：坐骨棘 I°突，坐骨切迹>21/2指，骶凹中弧，尾骨不翘，骶尾关节活动，宫 颈展平，宫口 4cm，先露头，-1.5,胎膜未破。初步诊断：G3P1,、孕38+6 周，ROA、临产；脐带缠绕？巨大儿可能。医方予加强胎心胎动监护、 观察产程的进展等处理。3:08胎膜未破，宫缩转强30秒/1-2分，质中。胎心音一次变异减速达90次/分，恢复快。通知儿科医生到场。 3:19胎膜破，羊水清，同时伴有胎心音下降，最低达60-80次/分。 即刻阴道检查：宫口 5cm，宫颈较厚，先露-0.5,宫口 4-5点处扪及脐 带，长约2cm。嘱抬高臀部，上推抬头时宫缩，宫口扩至6cm，先露下降至+0.5cm,脐带紧夹与宫颈口及胎头之间，上推抬头困难，未及脐带搏动。宫缩缓解后上推胎头至近骨盆入口平面处，可及脐带搏动，弱， 70-80次/分，脐带又向下延长15cm，回纳脐带同时告知产妇病情、准 备剖宫产。3:35向孕妇及家属告知病情，持续上推胎头、回纳脐带， 此时胎心88次/分。

2014年7月11日3: 40孕妇因G3P1孕38+6周，脐带脱垂，急性胎儿窘迫，巨大儿可能在局麻+静脉麻醉下产房内行子宫下段剖宫产术。 ROP位转ROA位娩出一男婴，重4480g,外观无畸形。脐带长62cm， Apgar评分0分，立即予新生儿复苏抢救，予保暖、摆正体位，气管 插管、人工呼吸、心外按压、脐静脉用药，儿科医生协作抢救。5分 钟评分0分，20分钟评分3分。新生儿出现皮肤颤动，可闻及无规律 的不自主心跳，并逐渐呈规律自主心律，皮肤逐渐转红，心率120次/分，无自主呼吸，持续予人工呼吸。产妇胎盘：自然剥离。予催产素 宫体20单位肌注，静注20单位。查输卵管、卵巢正常。子宫切口采 用可吸及收线连续缝合。4: 50手术结束，术中出血250ml,产妇生命 体征平稳。术后予抗炎支持治疗。

新生儿出生后2小时出现自主呼吸，伴鼻翼煽动，继续人工呼吸。 新生儿逐步恢复自主呼吸15次/分，逐渐过渡至30次/分。刺激新生 儿反应差，无哭声。6:30撤气管插管，改头罩给氧，7: 00新生儿转至儿童医院。转院诊断：脐带脱垂、新生儿重度窒息、急性胎儿窘迫、 巨大儿。7月14日新生儿死亡。死亡原因：新生儿重度窒息、多器官 功能障碍综合征、新生儿缺氧缺血性脑病、巨大儿、新生儿肺炎、心力衰竭、颅内出血、呼吸衰竭。2014年7月18日产妇出院。

五、分析说明

2014年7月11日孕妇因孕38+6周、腹痛2小时入住医方。诊断： 、孕38+6周，ROA、临产，脐带缠绕？巨大儿可能。待产过程中发 生脐带脱垂、胎儿宫内窘迫，急诊行子宫下段剖宫产，分娩一男婴， 重4480g，Apgar评分0-0-3分，新生儿复苏抢救后转至外院，7月14 日新生儿死亡。7月18日产妇出院。

根据送鉴资料、陈述、答辩，专家组分析认为：

1.孕妇因孕38+6周、腹痛2小时入住医方，入院时查骨盆外测量无异常，胎心140次/分，宫口3+cm,胎儿估计体重4000g，因孕妇为经产妇，医方经孕妇家属同意后选择阴道试产符合诊疗常规。

2.3:19分胎膜破，无依据表明为医疗行为所致。胎膜破后发生胎心下降、脐带脱垂，医方诊断脐带脱垂及时准确。即刻予上推胎头， 措施合理，但因宫缩过强，措施无法到位，宫内缺氧情况未得到及时改善。

3.孕妇3: 19发生脐带脱垂，3: 40实施剖宫产，3: 45新生儿娩出 (共26分钟），期间胎心60-80次/分，无恢复。医方未及时行剖官产，加重了胎儿缺血缺氧，与新生儿出生后重度窒息，最后死亡有因果关系。

4.脐带脱垂系分娩期并发症，突发且难以预测，一定程度上亦影响新生儿预后。

六、鉴定意见

1、本例属于对患者人身的医疗损害。

2、黄浦中心医院在医疗活动中存在剖宫产不够及时的医疗过错， 与产妇姜某某之子死亡的人身损害结果存在因果关系。

3、参照《医疗事故分级标准（试行)》，产妇姜某某之子的人身医疗损害等级为一级甲等。

4、本例医疗过错对医方承担的责任程度为对等责任。

2016年9月18日