法院查明

本院经审理认定事实如下：2015年10月4日，原告因3月前无明显诱因出现四肢抽搐2次伴意识丧失入住被告长征医院。据当地医院头颅CT提示左侧额颞叶巨大占位，肿瘤可能；有糖尿病史10余年；专科体检未见异常。入院诊断为左额颞占位、糖尿病。10月5日，头颅MRI示左额叶巨大占位，诊断左颞叶低级别胶质瘤。10月12日，原告在全麻下行左侧翼点额叶占位切除术。术中见肿瘤与外侧裂区血管少许粘连，大脑中动脉分支被肿瘤包裹，分离后将肿瘤切除，大小约6cm×5cm×5cm。肿瘤切除术后外侧裂区血供正常，脑组织搏动正常。术后病理诊断示“额叶占位”弥漫型星形细胞瘤(WHOII级)。术后予止血、脱水、抗炎、降血糖等治疗。10月24日，原告出院，无特殊不适主诉。出院诊断为左侧额叶弥漫型星形细胞瘤(WHOII级)。嘱术后3周行放化疗，术后3月复查头颅MRI。

2015年11月12日，原告入住被告四一一医院，诉近记忆力差、阵发性遗忘，无明显头痛、头晕。经查体为神清、视力粗测正常、双眼球各方向运动无受限、视野无缺损、瞳孔等大等圆、对光反射灵敏、四肢肌力肌张力可。诊断为左侧额颞叶胶质瘤术后，2型糖尿病。11月13日，原告经测血糖为14.2mmol／L(参考值3.6-6.1mmol／L)，头颅MRI示左侧额叶胶质瘤切除术后复发表现，临近脑膜受累。当日给予左侧额叶病灶伽玛刀治疗，以50％的剂量曲线包绕病灶，周边剂量133Gy，中心剂量26Gy。自11月18日起，行直线加速器治疗，95％剂量线包绕病灶，左侧额颞叶胶质瘤术区病灶单次剂量1.8Gy，共治疗28次。期间予以胰岛素、丙戊酸钠等治疗，并监测血象。12月24日，原告出院，无特殊不适主诉。嘱随访复查。

2016年4月13日-4月16日，原告至被告长征医院急诊，诉视力下降、腹泻、走路不稳，给予甘露醇、地塞米松、米乐卡、长春西汀等应用。2016年5月19-26日，原告因行走不稳、左眼视力下降，偶伴头痛、头昏、小便次数增多再次复诊，查体示左眼视力较右眼下降。经头颅CT、MRI示左额颞叶见片状异常信号影，周围片状水肿影，左侧侧脑室受压，中线结构局部右偏。再次给予甘露醇、地塞米松等治疗，治疗后头晕好转。期间多次查血糖升高，予以诺和灵控制血糖。

2016年6月21日-6月22日及7月13日-7月14日，原告在被告四一一医院静脉注射贝伐珠单抗各300mg。

2016年11月29日，原告因视力下降至上海市第一人民医院就诊，查右眼视力眼前指数、左眼光感、瞳孔对光反射弱、眼底视盘色自、血管有鞘。眼压正常。给予弥可保及怡开口服。

2017年4月5日，原告至马鞍山市人民医院眼科就诊，查右眼视力数指／20cm、左眼视力数指／20cm，双眼矫正不提高、双眼泪河窄、瞳孔圆、D=4mm、对光反射弱。

期间，原告支付复旦耳鼻喉科医院医疗费723.20元、被告四一一医院医疗费(含外购药费)31,420.58元、上海市第一人民医院医疗费7,851.50元。

初次鉴定

另，2017年7月20日，上海市浦东新区医学会接受本院委托，对本案原告朱某麒与被告四一一医院医疗争议进行了医疗损害司法鉴定。该鉴定分析说明如下：2015年10月12日患者因左额颞占位在上海长征医院行左侧翼点额叶占位切除术。11月13日在医方行伽玛刀治疗1次，11月18日-12月24日行直线加速器治疗28次。患者目前诉精神状态差，双眼视力差。据送鉴资料、陈述、答辩、现场体检及阅片，专家组综合分析认为：依据《中国中枢神经系统胶质瘤诊断和治疗指南(2015)》，放疗是治疗低级别胶质瘤的重要手段，对年龄较大或术后有残留预后较差的患者，一致推荐术后尽早放疗。1．伽玛刀治疗：患者“左额叶弥漫型星形细胞瘤”诊断明确，在外院行手术。11月13日头颅MRI提示：左侧额叶胶质瘤切除术后残留，临近脑膜受累。医方给予肿瘤病灶伽玛刀治疗有指征，以50％的剂量曲线包绕病灶，周边剂量13Gy，中心剂量26Gy，并予甘露醇脱水治疗。符合临床诊疗常规。2．直线加速器治疗：依据《中国中枢神经系统胶质瘤诊断和治疗指南(2015)》，脑胶质瘤术后放疗可以有多种方式，包括三维适形放疗、调强放疗、间质内近距离放疗、立体定向放射外科(伽玛刀)等。医方用95％剂量线包绕病灶，左侧额颞叶胶质瘤术区病灶单次剂量1．8Gy，共治疗28次。符合《中国中枢神经系统胶质瘤诊断和治疗指南》要求的“胶质瘤放疗的总剂量为45-54Gy，分次剂量一般推荐为1.8-2.0Gy”。治疗前有告知风险：“病灶周围正常组织、颅神经受损，出现相应的症状和体征，如失语、感觉障碍、视力下降甚至失明”，患方签字。3．目前状况：患者诉头晕、口齿不清、记忆力衰退、二便失禁、视力下降等症状。现场体检：双眼瞳孔光反应基本消失，眼底视盘蜡黄色，血管呈白鞘样改变，动脉纤细，视网膜平伏。现场阅片：2016年12月头颅MRI显示肿瘤略增大但小于手术前的体积，周围脑水肿。上述症状系放射治疗延迟反应，引起视神经水肿、缺血、萎缩，属于难以完全避免的不良后果。医方曾予贝伐珠单抗改善脑水肿。鉴定意见如下：本例不属于对患者人身的医疗损害。后，原告支付鉴定费3,500元。

2017年7月20日，上海市浦东新区医学会接受本院委托，对本案原告朱某麒与被告长征医院医疗争议进行了医疗损害司法鉴定。该鉴定分析说明如下：2015年10月12日患者因左额颞占位在医方行左侧翼点额叶占位切除术。11月13日在中国人民解放军第四一一医院行伽玛刀治疗1次，11月18日-12月24日行直线加速器治疗28次。患者目前诉精神状态差，双眼视力差。据送鉴资料、陈述、答辩、现场体检及阅片，专家组综合分析认为：1．诊断方面：患者因四肢抽搐2次伴意识丧失入院。头颅CT、MRI均见左额叶巨大占位。术后病理诊断：“额叶占位”弥漫型星形细胞瘤(WHOII级)。故医方诊断明确。2．手术方面：患者左额叶巨大占位6cm×5cm×5cm，伴有症状，手术是首选方案。医方行左侧翼点额叶占位切除术指征明确，术式合理。术中发现肿瘤与外侧裂区血管少许粘连，大脑中动脉分支被肿瘤包裹，手术部分切除肿瘤符合临床诊疗常规。术前有详细告知风险：“术中肿瘤分离困难及切除困难，无法全切，以后有复发可能，需进一步治疗”，患方签字。患者出院时一般情况可，医方推荐放疗符合临床诊疗常规。患者胶质瘤位于语言、运动功能区，为了保护脑功能，残留部分肿瘤属于可接受范围。鉴定意见如下：本例不属于对患者人身的医疗损害。后，原告支付鉴定费3,500元。

对上述鉴定意见，原告朱某麒表示异议，申请重新鉴定。两被告未表示异议。

再次鉴定

2017年10月16日，上海市医学会接受本院委托，对本案原告朱某麒与被告四一一医院医疗争议进行了医疗损害司法鉴定。该鉴定分析说明如下：2015年10月4日，患者诊断左额颞占位入住长征医院，10月12日患者行颅内占位切除术，病理诊断示“额叶占位”弥漫型星形细胞瘤(WHOII级)。2015年11月12日，患者入住四一一医院，先后行伽马、直线加速器治疗。2016年4月及6月，患者至长征医院急诊，诉视力下降、走路不稳等不适，行甘露醇、地塞米松等治疗。2016年6月及7月，患者在四一一医院静脉注射贝伐珠单抗。此后患者在外院就诊示双眼视力严重障碍。根据送鉴资料、现场阅片，专家组分析认为：1．放射治疗：胶质瘤的治疗需根据病情采取综合治疗，根据患者入院时头颅MRI示左侧额叶胶质瘤切除术后复发表现，医方施行放射治疗有适应症。后续患者随访复查，影像片示术后复发的肿瘤病灶较治疗前明显缩小。施行放疗前医方对放射治疗可能的并发症及风险有书面告知，患方知情签字同意治疗。2．存在过错：医方在11月13日至12月期间先后给予左侧额叶病灶伽玛刀治疗、左侧额颞叶胶质瘤术区直线加速器治疗28次，累计治疗的病灶中心剂量大于100Gy，周边剂量大于80Gy。总放射剂量过量，在一定程度上增加了放疗副反应发生的机率。放疗剂量过高与视神经萎缩存在一定的因果关系。3．患者颅内肿瘤巨大，放射治疗系治疗自身疾病的需要。即使放疗未超剂量，仍有部分病人可发生视功能损害。4．贝伐珠单抗：贝伐珠单抗的药物说明书未见有治疗脑水肿及放射性脑损伤的适应症，但目前临床上部分脑水肿及放射性脑损伤病人应用该药后病情有所改善。在此情况下医方应用该药物未书面告知患方，存在不足，但此不足与患者视力障碍无因果关系。经治疗，患者脑水肿缓解。5．伤残等级：患者经检查双眼视力严重障碍，对应XXX伤残。鉴定意见如下：1．本例属于对患者人身的医疗损害。2．四一一医院在医疗活动中存在累计放射剂量过量的医疗过错，与患者双眼视力严重障碍的人身损害结果存在一定的因果关系。3．参照《医疗事故分级标准(试行)》，患者的人身医疗损害等级为二级丁等，对应XXX伤残。4．本例医疗损害医方的责任程度为次要责任。后，原告支付鉴定费3,500元。

2017年10月16日，上海市医学会接受本院委托，对本案原告朱某麒与被告长征医院医疗争议进行了医疗损害司法鉴定。该鉴定分析说明如下：2015年10月4日患者诊断左额颞占位入住长征医院，10月12日予行颅内占位切除术，病理诊断示“额叶占位”弥漫型星形细胞瘤(WHOII级)。2015年11月12日患者入住四一一医院，先后行伽马刀、直线加速器治疗。2016年4月及6月患者至长征医院急诊，诉视力下降、走路不稳等不适，行甘露醇、地塞米松等治疗。2016年6月及7月，患者在四一一医院静脉注射贝伐珠单抗。此后患者在外院就诊示双眼视力严重障碍。根据送鉴资料、现场阅片，专家组分析认为：1．诊断及手术：根据患者术前情况(3月前无明显诱因出现四肢抽搐2次伴意识丧失、MRI示左额叶巨大占位)，医方术前诊断左额颞占位正确，给予左侧翼点入路额颞占位切除术有适应症。术前医方对手术可能的并发症及风险有书面告知，患方知情签字同意手术。对于胶质瘤病人，在保护功能的情况下尽可能切除肿瘤，符合医疗规范。由于胶质瘤的质地特殊(与脑组织不易区别)，在现有医学科学技术条件下无法保证手术完全切除，需术后定期随访复查。故医方手术未能完全切除胶质瘤不违反诊疗常规。2．术后引流：颅内感染系头颅手术难以完全避免的情形，延迟拔管将增加感染风险。患者10月12日手术，10月14日医方在前一日引流量较少的情况下拔除头部引流管，符合医疗常规。3．胶质瘤的治疗需根据病情采取综合治疗，出院时患者无神经功能障碍，医方告知后续行放化疗符合医疗常规。鉴定意见如下：本例不属于对患者人身的医疗损害。后，原告支付鉴定费3,500元。

对上述鉴定意见，原告朱某麒对与被告四一一医院医疗损害鉴定未表示异议，对与被告长征医院的医疗损害鉴定仍表示异议，要求上海市医学会对长征医院鉴定意见进行书面答复。两被告未表示异议。

2017年11月24日，上海市医学会出具回复函称：1、脑胶质瘤与正常组织之间没有明确分界，不少病例在肉眼下难以识别，术中要根据肿瘤质地、色泽、血供等综合判断，即使如此，也可能分不清楚，术中肉眼下肿瘤全切除，但复查CT、MR示肿瘤残余，并非少见，也是难以避免的，况且患者肿瘤巨大，累及功能区，有残留并非过错。2、作为神外医师，都知道对胶质瘤在安全和不影响功能的情况下，尽可能多地切除肿瘤，患者肿瘤巨大，累及功能区，不能完全切除肿瘤也是现有科学技术条件下难以避免的情形。手术中记录“肉眼全切除肿瘤”是医生在肉眼所能分辨所做的记录。3、脑手术后的切口引流一般1-2天，并非脑室引流。引流时间过长，反而增加颅内感染的机会。本例中医方拔除引流的时机符合医疗规范。

三期鉴定

2017年11月21日，上海市医学会接受本院委托，出具医疗损害三期鉴定意见书，评估意见为：根据沪医损鉴(2017)224-2号医疗损害鉴定意见书结论，排除原发病所需，根据医疗损害所致伤残后治疗及恢复的实际需要，并参照上海市地方标准DB31/T875-2015《人身损害受伤人员休息期、营养期、护理期评定标准》相关条款，被鉴定人的休息期为90日、护理期为45日、营养期为45日，其中四一一医院医疗过失参与度为次要责任。后，原告支付鉴定费800元。

又，原告系非农家庭户居民，其户籍所在地为安徽省马鞍山市金家庄区站北村42栋302室。原告原系马鞍山市慈荣电气设备安装工程有限公司聘用劳务人员，从事货运车的驾驶员一职。原告为本案聘请律师支付律师代理费10,000元。

再，朱富豪系原告与其妻夏金梅之子，出生日期为2002年1月16日。朱某祥与许守云夫妇育有一子原告朱某麒，朱某祥的出生日期为1950年12月1日，许守云的出生日期为1952年8月28日，朱某祥、许守云系无生活来源人员、每人每月各领取城乡居保养老金为75元。

上述本院认定的事实，由原、被告提供的证据等，医疗损害鉴定意见书和鉴定费发票、医疗损害三期鉴定意见书和鉴定费发票、上海市医学会就原告所提异议回复函等，本院组织当事人进行了证据交换和质证，本院予以确认。